La Salle à manger des Glycines


Nom :
Prénom :
Adresse 1 :
Adresse 2 :
Code Postal :
Ville :
Pays :
Téléphone domicile :
Téléphone travail :
E-mail :
Profession :
Profession du conjoint :
Date du séjour souhaité (indiquer 2 choix) :
Choix n°1 : Du au
Choix n°2 : Du au
Membres de la famille participant au séjour : Nom, Prénom, Sexe et date de naissance :

Heure d'arrivée :
Heure de départ :
Avez-vous déjà séjourné à l'Aiglon ?	oui non
Comment avez-vous connu notre relais :	Si autre, préciser :
Précisions éventuelles concernant votre séjour :
Je reconnais avoir pris connaissance des conditions de séjour, d'inscription, d'annulation et d'assurances. Je m'engage avec ma famille à les respecter.
Fait à : le :